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Indicadores de cuenta de alto costo

ERC

La Cuenta de Alto Costo (CAC), es un organismo técnico no gubernamental del Sistema General de Seguridad Social en Salud de Colombia, creado mediante el Decreto 2699 de 2007 que obliga a las EPS de ambos regímenes y demás EOC (Entidades Obligadas a Compensar) a asociarse para abordar el Alto Costo y opera como un Fondo autogestionado que contribuye a estabilizar el sistema de salud, garantizando la operación real de la solidaridad y desestimulando la selección y discriminación de la población mediante un ajuste de riesgo de la prima básica en función de los casos de alto costo.

Cuenta de alto costo

Tamizar:

ERC:

  1. Buscar factores de riesgo
  2. Tamizar con uroanálisis, Creatinina Sérica, albuminuria.
  3. En el control de pacientes hipertensos y diabéticos, la cuenta de alto costo tomará el último valor de los siguientes ítems:

TA menor a 130/80mmH (últimos 6 meses).

LDL <100mg/dl; colesterol HDL ≥ 40 mg /dl, colesterol total < 175mg/dl y triglicéridos (último año). 

Hemoglobina Glicosilada menor a 7% (último semestre).

Progresión de la enfermedad renal, TFG menos de 5ml/min/1.73m2 en un año, Cr y albuminuria. (último año).

Paciente con enfermedad renal estadio 4 PTH (70-110 cada año).

Paciente con enfermedad renal estadio  5  valores controles de Calcio, Fósforo (2.7 y 5.5 en el último trimestre)  y PTH  (150-600 en el último semestre), hemoglobina (mayor a 10 en el último mes).

Enfermedad Renal Crónica

ERC es aquel que presenta “daño renal por más de tres meses, consistente en la alteración funcional o estructural del riñón, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG), manifestada por: marcadores de daño renal (anomalías en la composición de la sangre o la orina, o de los exámenes con imágenes) o una TFG < 60 mL/min/1.73 m 2 de superficie corporal, con o sin daño renal”.

Cualquiera de las siguientes durante más de 3 meses:

  • Alteraciones estructurales histológicas.
  • Alteraciones estructurales en prueba de imagen. 
  • Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones tubulares.
  • Trasplante renal.
  • Albuminuria elevada.
  • Alteraciones en el sedimento urinario. 
  • FG disminuido: FG<60ml/min/1.73m2.
  • 90 – (edad – 40)= TFG esperada para la edad.

Luego de los 40 años de edad, el riñón disminuye 1ml/min por año de vida.

  1. Ecografía renal: riñones disminuidos, pérdida de la relación corticomedular, aumento de la ecogenicidad, cicatrices corticales, hidronefrosis, poliquístico.
  2. Citoquímico de orina (proteína, sedimento urinario  y Creatinina sérica
  3. Albuminuria. 

Identificar factores de riesgo

Factores de Susceptibilidad: incrementa la posibilidad de daño renal.

  • Edad avanzada.
  • Historia familiar de ERC.
  • Masa renal disminuida.
  • Bajo peso al nacer. 
  • Raza negra y otras minorías étnicas.
  • Hipertensión arterial. 
  • Diabetes. 
  • Obesidad.
  • Nivel socioeconómico bajo. 

Factores de progresión: empeoran el daño renal y aceleran el deterioro. 

  • Proteinuria persistente. 
  • Hipertensión arterial mal controlada. 
  • Diabetes mal controlada. 
  • Tabaquismo. 
  • Dislipidemia. 
  • Anemia. 
  • Enfermedad. cardiovascular asociada. 
  • Obesidad. 

Factores iniciadores: inician directamente el daño renal.

  • Enfermedades autoinmune.
  • infecciones sistémica.
  • Infecciones urinarias.
  • Litiasis renal.
  • Obstrucción de las vías urinarias baja.
  • Fármacos nefrotóxicos, principalmente AINES.
  • Diabetes.

Factores de estadio final: que incrementa la morbimortalidad.

  • Dosis baja de diálisis.
  • Anemia.
  • Hipoalbuminemia.
  • Derivación tardía a nefrología.  

Resultados de Laboratorios que Ameritan búsqueda evaluación y seguimiento de ERC.

Citoquímico de Orina

Citoquímico de Orina

• Densidad menor a 1005 • pH menor a 7 • Proteínas positivas • Glucosuria • Alteraciones en el sedimento urinario: hematuria y/o leucocituria durante más de 3 meses.

Creatinina en sangre

Creatinina en sangre

Comparar con los valores de referencia del laboratorio, pero siempre contextualizado para cada paciente (tipo de dieta, masa corporal, actividad física)

Albuminuria

Albuminuria

• A1 (leve) hasta 30mg/g • A2 (moderada) 30-300mg/g • A3 (severa) más 300mg/g Para considerar tiene albuminuria, son necesario dos valores elevados en 3 muestras.

Sedimentos Urinarios

Sedimentos Urinarios

• Hematuria 3GR por Cpo. • Cilindros hemáticos = enfermedad glomerular • Cilindros céreos= enfermedad renal crónica • Cilindros leucocitarios= Nefritis túbulo intersticial . • Leucocitario mayor a 5 GB por Cpo.

CLASIFICACIÓN COMPUESTA POR LOS RIESGOS RELATIVOS SEGUN FG Y ALBUMINURIA. KDIGO 2012.

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CONSENSO INDICADORES NEFROPROTECCIÓN

A continuación, se describen las recomendaciones para el seguimiento clínico de pacientes con enfermedad renal crónica en estadios tempranos que de acuerdo a la literatura permiten llevar un seguimiento y control adecuado de la enfermedad y de las comorbilidades que presenta gran parte de la población afectada por esta patología.

Control de hipertensión arterial:

De acuerdo con la guía KDOQI, aproximadamente entre el 50% y el 75% de individuos con TFG min/1.73m2 tienen hipertensión. Recomiendan que todos los pacientes con enfermedad renal crónica deben tener la siguiente información registrada en la historia clínica con el fin de realizar un seguimiento adecuado: registro de presión arterial, creatinina, TFG estimada, relación proteinuria-creatinina, sedimento urinario y estadio enfermedad renal.

Todos los adultos con enfermedad renal crónica deben tener la medición de la presión sanguínea inferior a 130/80 mmHg a menos que exista una contraindicación documentada en la historia clínica (como hipotensión ortostática, hipotensión postprandial, disfunción autonómica, o enfermedad vascular periférica severa que se ve agravada por la hipotensión).

La guía KDIGO recomiendan que tanto en adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y con excreción urinaria de albúmina &gt;140mm Hg sistólica o &gt;90 mm Hg diastólica, deben recibir antihipertensivos apropiados para disminuir la TA o para mantener una presión arterial constantemente ≤140mm Hg sistólica y ≤90mm Hg diastólica.

De acuerdo a la guía NICE los pacientes con hipertensión arterial y ERC con estadios de 1- 4 deben ser manejados con cifras tensionales inferiores a 140/90 mmHg en pacientes sin proteinuria significativa.

Tanto en adultos diabéticos y no diabéticos con ERC y con excreción urinaria de albúmina &gt;30 mg / 24 horas cuya cifra de TA es consistentemente &gt;130mmHg sistólica o &gt;90 mm Hg diastólica, deben recibir antihipertensivos apropiados para disminuir la TA o para mantener una presión arterial constantemente ≤130mm Hg sistólica y ≤80mm Hg diastólica.

De acuerdo a lo recomendado por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network la tensión arterial debe ser controlada para disminuir el deterioro de la filtración glomerular y reducir la proteinuria. Pacientes con 1gm/día o más de proteinuria deben tener su presión sistólica máximo en 130 mmHg.

Control de Diabetes mellitus:

La guías KDIGO recomiendan un objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA1c) de 7.0% (53 mmol / mol) para prevenir o retrasar la progresión de la las complicaciones microvasculares de la diabetes, como la enfermedad renal diabética.

No se debe poner como objetivo una HbA1c de 7.0% (53 mmol / mol) en pacientes con riesgo de hipoglucemia. Se sugiere que el objetivo de HbA1c se puede ser por encima de 7,0% (53mmol/mol) en individuos con comorbilidades o esperanza de vida limitada y el riesgo de hipoglucemia.

En personas con ERC y diabetes mellitus el control de la glicemia puede ser parte de una estrategia de intervenciones multifactoriales conducida por el control de las cifras tensionales y el riesgo cardiovascular, promoción del uso e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina, estatinas, y terapia antiplaquetaria cuando esté clínicamente indicado.

Las guías NICE también recomiendan el control de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) ente 6.5% y 7.5% y las guías KDOQI recomiendan la HbA1c inferior a 7% para pacientes con diabetes independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad renal crónica.

Para pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes mellitus concomitante, las guías KDOQI recomiendan mantener la hemoglobina glicosilada menor a 7.0% (53 mmol/mol) para prevenir o detener la progresión y las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluyendo la enfermedad renal crónica.

Se refiere a la excreción urinaria aumentada de albumina, otras proteínas especificas o a proteinuria total.

Identificación de proteinuria:

El marcador de daño renal más común y fácil de obtener es la presencia de proteinuria.

La albuminuria se refiere a la excreción urinaria aumentada específicamente de albumina. La micro albuminuria se refiere a la excreción urinaria de albumina por encima del rango normal pero inferior al nivel de detección del examen habitual de la proteína total (17) la albuminuria es un marcador de la enfermedad mucho más sensible.

La proteinuria es descrita como la presencia de proteínas en orina en cuantía superior a 150 mg en orina de 24 horas y la albuminuria se refiere a proteínas en orina en cuantía superior a 30 mg en 24 horas.

Control de lípidos:

Hay estudios que demuestran efecto nefroprotector de las estatinas al disminuir la tasa de pérdida de la función renal, así como la proteinuria, siendo mayor el beneficio cuanto más alta es la proteinuria basal.

Los objetivos terapéuticos para pacientes con ERC y alteraciones en el perfil lipídico deben ser: LDL <100mg/dl; colesterol HDL ≥ 40 mg /dl, colesterol total < 175mg/dl y triglicéridos <200 mg/dl.

Control del sobrepeso y obesidad:

La prevalencia de pacientes obesos y con sobrepeso ha aumentado de manera dramática en todo el mundo. Ambos son factores de riesgo para la enfermedad renal crónica (ERC), por una disminución de la tasa estimada de filtración glomerular (TFG) o detección de micro-albuminuria.

En pacientes con ERC, las intervenciones de pérdida de peso no quirúrgico reducen proteinuria y la TA y parecen prevenir la disminución de la función renal. En los individuos con obesidad mórbida con hiperfiltración glomerular, las intervenciones de alimentación y estilo de vida mejoran la TFG y reducen la TA y la microalbuminuria.

Aunque faltan más estudios que soporten la significativa mejora de la TFG. Indicadores mínimos para evaluar los resultados clínicos en pacientes incluidos en programas de nefroprotección para estadios 1- 4 y 5 sin diálisis de la enfermedad renal crónica en Colombia.

Para los pacientes con estadios 3 y 4 de la ERC se recomienda, al igual que para los pacientes en estadios tempranos, el control de las enfermedades precursoras como lo son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Pero hay otros determinantes que permiten no solo controlar la enfermedad, sino vigilar o identificar la perdida de la función renal:

Evaluación del metabolismo del calcio, fósforo y PTH:

Se recomienda medir los niveles serios de calcio, fósforo y PTH intacta en todos los pacientes con ERC con TFG min/1.73 m2.

Para pacientes con ERC en estadios 3 y 4 se recomienda la medición de la PTH intacta, ya que determina la presencia de hiperparatiroidismo, descrito como niveles de PTH iguales o mayor de 70pg/ml (7.4 pmol/l) para estadio 3 o 110pg/ml para estadio 4, por lo anterior se sugiere que las personas con niveles de PTH por encima del límite superior, se debe evaluar niveles de calcio fósforo y déficit de vitamina D

En pacientes con ERC estadios 3 y 4 el fósforo sérico debe mantenerse entre 2.7 y 4.6 mg/dl. El calcio sérico debe ser mantenido dentro del rango normal usado por el laboratorio en estadios 3 y 4.

Para pacientes con ERC estadio 5 (SD) la evidencia soporta que al igual que para pacientes con ERC estadios 1-4 debe realizarse un control estricto de los siguientes parámetros:

– Control de hipertensión arterial

– Control de diabetes mellitus

– Control de dislipidemia

Indicadores mínimos para evaluar los resultados clínicos en pacientes incluidos en programas de nefroprotección para estadios 1- 4 y 5 sin diálisis de la enfermedad renal crónica en Colombia. Además, deben vigilarse otros parámetros como los son:

Detección de Anemia:

– Se hace diagnóstico de anemia en adultos y niños 15 años con ERC cuando la concentración de Hb es <13.0 g / dl en los hombres y < 12.0g / dl en mujeres.

– El límite inferior de Hb: En los pacientes con ERC, Hb debe ser 11,0 g / dl o mayor.

Evaluación del metabolismo del calcio, fósforo y PTH:

– Se deben medir los niveles séricos de Ca, P y de PTH intacta en todos los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con TFG < 60 ml/min/1.73 m2.

– Se debe conseguir un objetivo de niveles de PTH intacta de acuerdo con la fase/estadio de la ERC: para pacientes con ERC estadio 5 se recomienda: 150-300.

– Evaluación del fósforo sérico: En pacientes con ERC estadio 5 el fósforo debe estar en 3.5 y 5.5 mg/dL.

– Calcio sérico en pacientes con ERC estadio 5 debe ser mantenido dentro del rango normal usado por el laboratorio, preferiblemente entre 8.4 y 9.5 mg/dL.

Bibliografía.

– CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE EVALUATION AND MANAGEMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE DE KDIGO (KIDNEY DISEASE IMPROVING GLOBAL OUTCOMES WORK GROUP) 2012.

-CUENTA DE ALTO COSTO. FONDO COLOMBIANO DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO INDICADORES MÍNIMOS PARA EVALUAR LOS RESULTADOS CLÍNICOS EN PACIENTES INCLUIDOS EN PROGRAMAS DE NEFROPROTECCIÓN PARA ESTADIOS 1 – 4 Y 5 SIN DIÁLISIS. Dra Lizbeth Acuña Merchan y Col. Diciembre 2013.